姓名

　　性别

　　专业

　　照

　　片

　　民族

　　籍贯

　　省         市（县）

　　政治面貌

　　技术职称

　　年龄

　　文化程度

　　参加工作时间

　　现任职务

　　工作单位医院规模

幸运轮　　□ 三甲 □三乙 □二甲 □二乙 □民营 □乡镇 □社区

幸运轮　　□ 专科医院（             ）  □其他（               ）

　　单位通讯地址

　　单位邮政编码

　　单位联系电话

　　是否安排住宿

　　个人联系电话

　　E-mail地址（必填）

　　护士执业证号码

　　资格证号码

　　主要学历

　　起止时间

　　学校名称

　　主要工作经历

　　起止时间

　　单位名称及专科

　　目前业务水平

　　进修科目和时间

　　进修目的和要求

　　选送单位意见

　　（盖章）

幸运轮　　年    月    日

　　接收部门意见

　　□同意   □不同意

　　报到时间：                      

　　（盖章）

幸运轮　　年    月    日

　　接收进修科室意见

　　□同意   □不同意          到我科         专业进修     

幸运轮　　期限：         年/月

　　时间：   年    月    日至    年    月    日                                             

幸运轮　　负责人签名：                       年    月    日

　　进

　　修

　　自

　　我

　　鉴

　　定

幸运轮　　进修人员签名:                               

　　年   月   日

　　进

　　修

　　科

　　室

　　鉴

　　定

　　进修时间：   年    月    日至    年    月    日   □连续   □间断

　　进修考勤：□全勤  □病假      天   □事假     天  □夜班      天

　　考核：理论考试    分；技能考核项目                   成绩     分

　　发生不良事件：□无    □有                                     

　　评语：

　　指导老师签名：

　　负责人签名：

幸运轮　　年    月    日

　　护理部意见

　　(盖章)

　　年    月    日